טופס הגשת תלונה לממונה על תלונות הציבור

פרטי המתלונן/ת או תושב/ת שהתלונה מוגשת בשמו/שמה:

תואר

שם ושם משפחה (חובה)

מס' תעודת זיהוי (חובה)

רחוב ומספר דירה/בית (חובה)

מס' טלפון להתקשרות (חובה)

כתובת איימל (חובה)

נגד מי התלונה (חובה)

פרטי התלונה (חובה)

תאריך המקרה (חובה)

תיאור פרטי המקרה (חובה)

פרטי המקרה - ניתן לצרף מסמכים / תמונות

מה עשית עד עכשיו כדי לפתור את הבעיה

נא לצרף תיעוד ומסמכים

האם הנושא נדון בבית משפט, בית דין או שבית המשפט או בית הדיון הכריע בו? פרט (חובה)

סעד מבוקש

שם פרטי ומשפחה מספר תעודת זהות תאריך (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

(חובה)

אני מאשר\ת את מדיניות הפרטיות ומסכים\ה שהמידע ישמש למענה לפנייה ולמטרות המפורטות בה